Рекомендации по лечению COVID-19 от Немецкого общества инфектологии

 

Общие рекомендации Немецкого общества инфектологии по фармакотерапии COVID-19 Малин Й., Шпиннер К. для Немецкого общества инфектологии; cостояние на: 16 сентября 2020; срок действия: 31.12.2020

Слабо-умеренное течение Симптомы глубокой инфекции дыхательных путей. Госпитализация отсутствует.

Умеренное течение Госпитализация Инфильтраты в лёгких. При госпитализации: проверить медикаментозную антикоагуляциюb. Ремдесивир - оценить возможность примененияc, d (нет допуска для пациентов при отсутствии потребности в О2). 200 мг в/в в первый день, 100 мг в/в в день в качестве поддерживающей дозы. Длительность приема: 5 днейd.

Тяжелое течение Потребность в кислороде (sO2 ≤ 94 % при дыхании атмосферным воздухом). Дексаметазонe, f, g  –  6 мг перорально или в/в в день, до 10 дней. или Другие глюкокортикоиды – другой глюкокортикоид с соответствующим подбором дозировкиh. плюс Ремдесивирi, j, k –  200 мг в/в в 1 день, 100 мг в/в в качестве поддерживающей дозы. Длительность приема: 5 дней, при необходимости продлить до 10 дней при недостаточности эффектаl.  В настоящий момент нет результатов исследований в отношении клинического эффекта комбинированной терапии препаратом Ремдесивир и глюкокортикоидами.

Критическое течение Гипоксемический острый респираторный дистресс-синдром. Инвазивная / неинвазивная вентиляция легких. Высокопоточная оксигенотерапия Дексаметазонe, m  –  6 мг в/в в день, до 10 дней. или Другие глюкокортикоиды – другой глюкокортикоид с соответствующим подбором дозировкиh. плюс Ремдесивирi, n –  200 мг в/в в 1 день, 100 мг в/в в качестве поддерживающей дозы. Длительность приема: 5 - 10 днейl.  В настоящий момент нет результатов исследований в отношении клинического эффекта комбинированной терапии препаратом Ремдесивир и глюкокортикоидами.

a. До настоящего момента нет данных об эффективности препарата Ремдесивир для пациентов с лёгким течением заболевания. Применение глюкокортикоидов у таких пациентов может повысить риск смертности [1].

 b. Медикаментозная профилактика тромбоэмболических проявлений согласно актуальным рекомендациям других профессиональных сообществ, например, рекомендация S1 Объединения научно-медицинских обществ (AWMF), рекомендации  по интенсивной терапии для пациентов с COVID-19 (регистрационный номер 113/001)

 c. В Германии на данный момент не разрешено применение вышеозначенной терапии для пневмоний COVID-19 при отсутствии потребности в кислороде. Пробовать применение вышеозначенной методики в обход существующих правил (off label), в частности, при факторах риска, и в случае тяжелого течения.

 d. Пациенты с 5-дневным лечением препаратом Ремдесивир к концу исследования (10-й день) имели значительно лучшее клиническое состояние, чем группа, не получавшая лечения, при измерении по порядковой шкале от 1 (смерть) до 7 (выписка). Группа с 10-дневным лечением не продемонстрировала существенных различий с контрольной группой. Осложнения во всех трех группах появлялись редко, поэтому клиническое значение этого эффекта не ясно [2].

 e. Использование вне утвержденных показаний к применению (off-label) на основании прелиминарных результатов исследования RECOVERY [3] и нескольких мета-анализов, обосновывающих применение глюкокортикоидов при тяжелом и критическом течении COVID-19 [1,4].

 f. Снижение 28-дневной смертности на одну пятую у пациентов с потребностью в кислороде (в исследовании sO₂ 92-94 % при дыхании атмосферным воздухом) при отсутствии инвазивной вентиляции легких (23,3 % против 26,2 %, rate ratio 0,82 [95 % CI 0,72 – 0,94]) [3].

 g. Клиническая эффективность Дексаметазона в исследовании RECOVERY более всего проявлялась у пациентов, получавших лечение начиная с 7 дня после появления симптомов [3].

 h. 50 мг гидрокортизона в/в три раза в день соответствуют эквиваленту 6 мг Дексаметазона в день (или 40 мг Преднизолона). Сопоставимые дозы применялись в исследованиях, результаты которых включены в мета-анализы [1,4].

 i. Условное разрешение на применение (в Европейском Союзе) для пациентов с пневмонией COVID-19 и потребностью в кислороде , в возрасте ≥ 12 лет (с массой тела ≥ 40 кг) и со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) ˃ 30 мл/мин [5]. При применении предписан тщательный лабораторно-химический контроль токсичности для органов (в частности, гепатотоксичность). При появлении нежелательных реакций на медикамент следует незамедлительно сообщить об этом в Федеральное ведомство по лекарствам и медицинским продуктам (humanweb.pei.de) и производителю Gilead Sciences. Введение проводится в форме кратковременной инфузии 30-60 мин [6].

 j. Клиническая эффективность Ремдесивира была установлена в рамках исследования ACTT-1 (Адаптивное пробное лечение COVID-19), несмотря на прежнюю продолжительность симптомов. Средняя продолжительность от проявления симптомов до включения в исследования составляла 6-12 дней (в среднем 9 дней) [7]. В последующем исследовании в анализе подгруппы проявилось нумерологическое сокращение времени до выздоровления, в среднем 5 дней, исключительно у пациентов, получавших лечение в течение первых 10 дней после проявления симптомов (HR 1,52 [95 % CI 0,95 – 2,43]) [8]. Исследования на животных также подтвердили эффективность применения на ранней фазе заболевания [9].

 k. В исследовании ACTT-1 10-дневная терапия сократила время до выздоровления от COVID-19 на 31 %. У пациентов с потребностью в кислороде этот эффект был самым выраженным (RRR 1,47 [95 %  CI 1,17 – 1,84]. 14-дневная общая смертность при применении  Ремдесивира также снизилась (7,1 % против 11,9 %, hazard ratio 0,7 [95 % CI 0,47 – 1,03, p=0,06]) [7]. По итоговой оценке исследования SIMPLE с ретроспективными когортными данными, Ремдесивир у пациентов с тяжелым течением заболевания был ассоциирован с 62 % снижения вероятности смертности (odds ratio) [10].

 l. При сравнении эффективности 5- и 10-дневного лечения препаратом Ремдсивир (исследование SIMPLE SEVERE) у пациентов с  тяжелым течением не удалось установить каких-либо преимуществ 10-дневной терапии [11].

 m. На треть сниженная 28-дневная смертность у пациентов с механической вентиляцией легких (29,3 % против 41,4 %, RR 0,64 [95 % CI 0,51 – 0,81]) [3].

 n. Менее хорошо подтверждена эффективность (вышеозначенного метода) для пациентов с критическим течением заболевания. В исследовании ACTT-1 у пациентов с ИВЛ не выявлено какого-либо влияния на время выздоровления [7]. Актуальные рекомендации ориентируются на пациентов с тяжелым течением заболевания.

 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Siemieniuk, R.A., et al., Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis. BMJ, 2020. 370: p. m2980.
2. Spinner, C.D., et al., Effect of Remdesivir vs Standard Care on Clinical Status at 11 Days in Patients With Moderate COVID-19: A Randomized Clinical Trial. Jama, 2020. 324(11):1048-1057
3. Horby, P., et al., Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med, 2020. NEJMoa2021436. doi: 10.1056/NEJMoa2021436.
4. Sterne, J.A.C., et al., Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. Jama, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.17023.
5. EMA. Veklury (remdesivir). An overview of Veklury and why it is authorised in the EU. Available from: www.ema.europa.eu/documents/overview/veklury-epar-medicine-overview_en.pdf.
6. Food and Drug Administration (FDA). FDA emergency use authorization. Available from: www.fda.gov/media/137564/download.
7. Beigel, J.H., et al., Remdesivir for the Treatment of Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med, 2020. NEJMoa2007764. doi: 10.1056/NEJMoa2007764.
8. Wang, Y., et al., Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet, 2020. 395(10236): p. 1569-1578.
9. Williamson, B.N., et al., Clinical benefit of remdesivir in rhesus macaques infected with SARS-CoV-2. Nature, 2020. 585(7824):273-276.
10. Olender, S.A., et al., Remdesivir for Severe COVID-19 versus a Cohort Receiving Standard of Care. Clin Infect Dis, 2020. ciaa1041. doi: 10.1093/cid/ciaa1041
11. Goldman, J.D., et al., Remdesivir for 5 or 10 Days in Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med, 2020. NEJMoa2015301. doi: 10.1056/NEJMoa2015301.

 

Читать другие публикации о лечении коронавирусной инфекции COVID-19 в Германии.

Читать все новости

Консультация немецких врачей в режиме онлайн в присутствии переводчика. Консультации проводятся врачами всех специальностей. Читать далее об организации онлайн консультации

Консультации по лечению коронавируса COVID-19 не проводятся.